【摘要】 虽然大多数急性胰腺炎患者病情较轻，但仍然有大约20-30%的患者发展为急性重症胰腺炎，常伴有单个或多个器官功能障碍，需要ICU治疗。早期识别急性胰腺炎严重分级是管理的主要挑战之一。大约有20-40%的急性重症胰腺炎患者会发生胰腺和胰周坏死的感染，并伴有器官功能障碍的恶化。虽然大多数无菌性坏死患者可以非手术治疗，但感染性坏死患者通常需要经皮、内窥镜或开放手术干预。这些指南来自2018年6月27-30日在意大利贝尔蒂诺罗举行的世界紧急外科大会期间专家小组的合作，提供了关于严重急性胰腺炎管理的循证国际共识声明。

引言

急性胰腺炎是胰腺的一种炎症状态，最常见的原因是胆结石或过量饮酒。在大多数患者中，该病病程较轻，适当的液体复苏、疼痛和恶心的处理以及早期口服喂养可使临床症状迅速改善。AP中SAP约占患者的20-30%，是一种危及生命的疾病，院内死亡率约为15%。急性胰腺炎最常用的分类系统是2012年修订版的基于国际共识的亚特兰大的分类和定义。这种分类确定了两个阶段(早期和晚期)。严重程度分为轻度、中度和重度。轻症急性胰腺炎(间质性水肿性胰腺炎)，不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症，通常在第1周内缓解。中急性重症胰腺炎，伴有一过性(≤48小时)器官功能障碍和（或）局部并发症。急性重症胰腺炎：伴有持续性（(＞48小时)）器官功能衰竭。在急性重症胰腺炎患者中大约20-40%的患者会发生胰腺和胰周坏死的感染，并伴有器官功能障碍的恶化。在一项总计6970例患者的系统回顾和荟萃分析中，感染性坏死和器官功能障碍患者的死亡率为35.2%，而合并无菌性坏死和器官功能障碍患者的死亡率为19.8%。如果患者有感染坏死，无器官功能障碍，死亡率为1.4%。根据2012年更新的亚特兰大分类，与坏死相关的胰周液体聚集分为急性坏死聚集(ANC)和包裹性坏死(WON)。ANC是在4周内出现的，混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质和（或）胰周组织。WON是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包裹的囊实性结构，多发生在急性胰腺炎起病4周后。目前，急性重症胰腺炎管理的几个趋势已经改变我们的临床实践；早期肠内喂养，选择性使用预防性抗生素，无菌性坏死患者避免手术，对感染性坏死采取更保守的方法，无论是内镜或手术干预，以及胆源性胰腺炎的处理。本指南旨在介绍2018年6月27日至30日在意大利伯蒂诺罗举行的世界急诊外科大会期间专家组的合作，关于急性重症胰腺炎管理的循证国际共识声明。

方法

本指南是在急诊外科和急性重症胰腺炎患者管理领域的临床医生专家小组的国际合作和讨论下制定的。这些共识指南由世界急诊外科学会推动，是2014年世界急诊外科学会(WSES)关于这一主题立场文件的更新。这些声明是根据Guyatt及其同事的证据分级评估、制定和评估(GRADE)体系制定和分级，见表1,为明确起见，陈述和讨论分为五个主题:诊断、抗生素治疗、重症医学科(ICU)的管理、外科和手术管理以及开腹手术。建立急性重症胰腺炎诊断的标准是什么? 疑似严重急性胰腺炎时，适当的影像学检查是什么?磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)、超声(US)、内窥镜超声(EUS)和其他辅助检查的作用是什么?

在诊断过程中应考虑哪些实验室参数?

不同的病因如何影响诊断结果?

哪些分数用于风险评估?

早期随访成像的时机和适合的检查是什么?

声明(严重程度分级)

1.严重急性胰腺炎与持续性器官衰竭(心血管、呼吸和/或肾脏)和高死亡率有关。这两个新的分类系统，修订亚特兰大分类和基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类，在确定急性胰腺炎(1C)的诊断和严重程度方面是相似的。

2.伴有感染性坏死的持续性器官衰竭患者死亡风险最高(1C)。

3.有器官衰竭的患者应尽可能入住重症医学科(1C)。

讨论

急性胰腺炎(AP)是一种以胰腺急性炎症和在组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病。AP的诊断需要至少符合以下三个标准中的两个:(i)上腹部持续性腹痛，(ii)血清淀粉酶（或）脂肪酶大于正常上限的3倍，以及(iii)腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变。大多数患者(80-85%)会发展为轻度急性胰腺炎(自限性，死亡率< 1-3%)，但约20%的患者会出现中度或重度AP发作，死亡率在13 - 35%之间。因此，诊断(或更好地预测)急性重症胰腺炎(SAP)的发生，并识别发生并发症的高危患者是非常重要的。在近20年的时间里，使用了1992年的亚特兰大分类，但其中的一些定义和分类一直令人困惑。在对447篇文章的修订中，Bollen等人发现，超过一半的研究使用了1992年亚特兰大分类的替代定义，而且定义经常被错误使用。AP管理的重要见解，对器官衰竭和坏死性胰腺炎的病理生理学的更好理解，改进的诊断成像，微创技术，以及研究显示1992年亚特兰大分级的重症组患者包含有非常不同的结果的亚组，都表明需要更加准确的分级。在2004年的一篇综述中，Johnson等人报道第一周超过48小时的持续性器官衰竭(POF)与死亡或局部并发症的风险密切相关。他们使用了先前的数据库，从英国18个中心的78家医院招募290名预测有SAP的患者，并引用在48小时内器官衰竭的解决办法表明预后良好。爱丁堡大学对759例AP患者进行的回顾性研究发现，25.4%的持续性全身炎症反应综合征(SIRS)患者死亡，8%的短暂性SIRS患者死亡，0.7%的无SIRS患者死亡。研究和其他研究表明，器官衰竭是SAP定义的核心。如果器官衰竭持续48小时以上，患者就有很高的死亡风险(1/3)，可以确定为“严重”类别。此外，重要的是要提醒，在器官衰竭之前，有一段时间的疾病有明显的炎症反应(SIRS)，如果存在SIRS，患者有进展为器官衰竭的风险，应尽一切努力尽快恢复正常。几乎同时在2012年，急性胰腺炎的两个新的分类系统:基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类系统(Determinant-Based Classification of Acute pancreatitis Severity, DBC)和修订的亚特兰大分类(Revised Atlanta Classification 2012，RAC)系统被发表。新的DBC是基于一项全球网络调查和专门的国际研讨会的来自不同学科的贡献者:通过电子邮件邀请来自55个国家的528名胰腺医生，来自49个国家的240名胰腺医生参与了调查。在2011年国际胰脏学协会世界大会(印度科钦)上，大约100名与会者讨论了拟议的分类并试图就定义达成一致。RAC是通过迭代的、基于网络的咨询过程生成的，其中包括来自11个国家和国际胰腺协会成员的反馈。根据意见作出了修订，并在网上进行了三次咨询。对最终的共识进行审查，只保留基于公开证据的陈述。RAC比DBC提供更广泛的概述:除了严重程度分类外，RAC还提供了诊断AP的明确定义，强调疼痛的发作作为重要参考点，并定义了个别局部并发症以及间质性和坏死性胰腺炎。RAC根据器官衰竭和局部或全身并发症的不同，分为三类:轻度、中度和重度。DBC根据死亡率的两个主要决定因素胰腺（胰周）坏死和器官衰竭增加了第四个类别：危重症。随后，Bansal等在248例患者队列中发现RAC和DBC在ICU住院、需要经皮引流、需要手术和住院死亡率方面相似。DBC的临界分类确定了最严重的疾病（即危重症）。Nawaz等人前瞻性地招募了256名患者，并为所有三种分类分配了严重程度类别:RAC、DBC和Atlanta 1992。他们发现RAC和DBC的严重程度分类准确反映临床结果，优于Atlanta 1992(评估死亡率、ICU住院人数、ICU住院时间)。两年后，一项对中国395名患者(住院死亡率为8.9%)的回顾性研究发现了类似的结果。作者发现，所有三种分类系统(RAC、BDC和Atlanta 1992)都准确地划分了AP的严重程度，但RAC和DBC的表现优于Atlanta 1992，它们在预测长期临床预后、主要并发症和临床干预方面是类似的。Choi等人研究了7年期间在单一中心住院的553例AP患者，证实RAC与临床结果良好相关，尽管没有考虑感染坏死。然而，重症组和感染坏死(DBC归类为危重)患者应与无感染坏死(死亡率增加4倍:高达32%)的患者分开考虑。另一项研究分析来自459名前瞻性队列患者的543次AP发作。另一项研究分析来自459名前瞻性队列患者的543次AP发作。他们发现，每种分类系统的不同严重程度类别与住院时间、进入重症医学科的必要性、营养支持、侵入性治疗和住院死亡率等方面的统计显著性和临床相关差异有关系。此外，两种分类类别之间的直接比较(统一DBC的严重和危急类别后)没有显著差异。一般来说，器官衰竭的患者(使用既定的标准或评分系统准确定义)需要紧急转到ICU。因此，可能没有必要将短暂器官衰竭的患者转移到三级医疗中心或ICU。然而，要确认持续性器官衰竭，需要记录超过48小时。

声明（影像学）

1. 入院时，应进行超声(US)以确定急性胰腺炎(胆道)的病因(1C)。

2. 当怀疑存在时，计算机断层扫描(CT)提供了存在或不存在胰腺炎(1C)的良好证据。

3.所有急性重症胰腺炎患者都需要进行对比增强计算机断层扫描(CE-CT)或磁共振成像(MRI)评估。首次CE-CT评估最佳时间是症状出现(1C)后72-96小时。

4. 对于病因不明(1C)的患者，应考虑磁共振胆管造影术(MRCP)或内镜超声筛查隐匿性胆总管结石。

4. 对于病因不明(1C)的患者，应考虑磁共振胆管造影术(MRCP)或内镜超声筛查隐匿性胆总管结石。

在入院时，应确定AP的病因，以预测需要确定的治疗(如胆石疾病)和避免复发(如酒精摄入，高甘油三酯血症)。治疗和随访取决于急性胰腺炎的病因。入院时应进行经腹部超声检查(适当时对胆源性胰腺炎胆囊切除术)。世界上几乎所有的AP指南(基于修订和Meta分析)都建议在入院时或在最初48小时内进行超声检查。大多数AP患者不需要进行CT检查。在AP发病72小时后，对比增强CT(CECT)可检测到胰腺周围坏死的扩展。人们已经对造影后急性肾损伤(AKI)提出了担忧。最近一项涉及28项观察性研究、超过10万名参与者的Meta分析发现，没有证据支持造影剂与AKI、肾脏替代治疗或死亡率的相关性。然而，目前还没有在严重急性胰腺炎或败血症患者中进行比较研究，因此，应谨慎应用。早期CT扫描不会显示坏死/缺血区域，也不会改变发病第一周的临床管理。但当诊断不确定时，应考虑CT检查，特别是排除继发性穿孔腹膜炎或肠系膜缺血。CT检查还能够显示与胰腺炎相关的活动性出血和血栓形成。CECT对胰腺坏死4天后的早期总检出率为90%，敏感性接近100%。Balthazar等根据炎症程度、有无积液和坏死程度建立分级胰腺炎的CT严重程度指数(表3):评分越高，发病率和死亡率越高。CECT是急性胰腺炎并发症诊断、分期和检测的首选成像方式，在评估已知或疑似AP患者中具有重要作用:(i)诊断，(ii)严重程度分期，(iii)并发症的检测，特别是胰腺（胰周）坏死的识别和量化。然而，频繁重复CT扫描增加总辐射剂量，对后续决策方面的影响是有限的。在对碘造影剂过敏的患者、肾损伤/肾功能不全的患者(未增强的MRI)、年轻或怀孕患者中，MRI优于CECT，以最大限度地减少辐射照射，以识别非液化物质(如碎片或坏死组织)，但在检测积液中的气体时，MRI的灵敏度低于CT。如果没有MRI，前两组患者（碘造影剂过敏的患者、肾损伤/肾功能不全的患者）可选择无对比CT。当超声检查未显示胆结石、污泥或胆道梗阻，且无胆管炎和/或肝功能异常检查提示胆道梗阻时，如果无法确定其他病因，应使用磁共振胆管胰造影(MRCP)或内镜超声(EUS)而不是诊断性内镜逆行胆管胰造影(ERCP)筛查隐匿性胆管结石。在221例回顾性队列研究中，MRCP对胆总管结石的敏感性为97.98%，特异性为84.4%，大多数疑似胆总管结石的患者无需进行侵入性影像学检查。当超声检查未显示胆结石、污泥或胆道梗阻，且无胆管炎和/或肝功能异常检查提示胆道梗阻时，如果无法确定其他病因，应使用磁共振胆管胰造影(MRCP)或内镜超声(EUS)而不是诊断性内镜逆行胆管胰造影(ERCP)筛查隐匿性胆管结石。在221例回顾性队列研究中，MRCP对胆总管结石的敏感性为97.98%，特异性为84.4%，大多数疑似胆总管结石的患者无需进行侵入性影像学检查。

声明（诊断实验室参数）

1. 血清淀粉酶和脂肪酶的临界值通常定义为上限的3倍。

2. 第3天C反应蛋白水平≥150 mg/l可作为严重急性胰腺炎的预后因素(2A)。

3.红细胞压积> 44%是胰腺坏死的独立危险因素(1B)。

4. 尿素> 20 mg/dl是死亡率的独立预测因子(2B)。

5. 降钙素原是检测胰腺感染最敏感的实验室检测，低血清值似乎是感染坏死的强阴性预测因子(2A)。

6. 如果没有胆结石或明显的酒精使用史，应测量血清甘油三酯和钙水平。血清甘油三酯超过11.3 mmol/l (1000 mg/dl)提示为病因(2C)。

讨论：

血清胰酶检测是诊断AP的“金标准”。在AP发作时，淀粉酶、脂肪酶、弹性蛋白酶和胰蛋白酶会同时释放到血液中，但清除率因采血时间的不同而不同。淀粉酶是一种由胰腺、唾液腺、小肠、卵巢、脂肪组织和骨骼肌分泌的酶。淀粉酶有两种主要异构体:胰酶和唾液酶，其主要功能是通过水解消化淀粉、糖原和相关的多聚糖和低聚糖。在AP中，血清淀粉酶水平通常在6-24小时内上升，在48小时达到峰值，在接下来的3 - 7天内下降到正常或接近正常水平。脂肪酶是胰腺分泌的另一种酶。AP是脂肪酶升高的主要原因，许多研究者强调脂肪酶更具有特异性，但也可在非胰腺疾病中发现升高，如肾脏疾病、阑尾炎、急性胆囊炎、慢性胰腺炎、肠梗阻等。在AP中，血清脂肪酶比血清淀粉酶保持较高水平的时间更长。它在4-8小时内上升，在24小时达到峰值，在接下来的8-14天内下降到正常或接近正常水平。胰蛋白酶原是胰蛋白酶的酶原。在AP中，血清和尿中胰蛋白酶原的浓度通常在数小时内上升到较高水平，3天内下降。总的来说，血清脂肪酶被认为是比血清淀粉酶更加可靠的AP诊断标志物。没有单一的测试显示最佳的诊断准确性，但大多数目前的指南和建议表明，脂肪酶应优先于总淀粉酶和p-淀粉酶。支持脂肪酶优于两种淀粉酶诊断急性胰腺炎的主要原因包括更高的敏感性和更大的诊断窗口。比较不同胰酶诊断AP的准确性的Cochrane修订版显示，血清淀粉酶的敏感性和特异性分别为72%和93%，血清脂肪酶的敏感性和特异性分别为79%和89%。Chang等在一项包含13项研究的荟萃分析中发现胰蛋白酶原-2是一种快速、无创的床边试验，对AP的敏感性为82%，特异性为94%。许多生物标志物已被研究为AP严重程度的潜在早期预测因子，因此可以优化治疗方案以预防并发症。目前，还没有实际可用的实验室测试或一贯准确地预测AP患者的严重程度。许多生物标志物已被研究为AP严重程度的潜在早期预测因子，因此可以优化治疗方案以预防并发症。目前，还没有实际可用的实验室测试或一贯准确地预测AP患者的严重程度。如果没有胆结石或显著的酒精使用史，应测量血清甘油三酯，如果值为> 11.3 mmol/l (>1000 mg/dl)，应考虑为病因。许多教科书认为c反应蛋白(CRP)是疾病严重程度评估的金标准。以110- 150 mg/l为临界值，入院时的敏感性和特异性分别为38- 61%和89 -90%。CRP的主要缺点是只有在48至72小时后才达到峰值。在一项对175例根据亚特兰大分级分为轻度和非轻度急性胰腺炎患者的前瞻性研究中，CRP和IL-6联合显示出良好的鉴别能力，其曲线下面积为0.803。抵抗素是一种新发现的肽激素，由脂肪细胞专门分泌，可导致肥胖和高甘油三酯血症，因为它与胰岛素抵抗有关。研究表明，抵抗素也是炎症反应中重要的细胞因子，也参与调节其他细胞因子。在一项前瞻性观察研究中，抵抗素水平比CRP或WBC水平更能预测第3天的SAP，也比CRP水平更能预测胰腺坏死的发展。一项来自90例患者的回顾性队列研究发现，抵抗素在预测（持续性器官功能衰竭）POF方面与急性生理和慢性健康评估II (APACHE II)评分具有相似的准确性，瘦素与POF之间存在弱相关性。用于表征急性胰腺炎发作的其他实验室研究结果是尿素氮> 20 mg/dl (> 7.14 mmol/l)或升高的尿素氮，红细胞压积(HCT) > 44%或升高的红细胞压积(HCT)，乳酸脱氢酶(LDH)和降钙素原，用于预测确诊胰腺坏死患者的感染坏死。在出现症状后96 h内降钙素原值为3.8 ng/ml或更高提示胰腺坏死，敏感性和特异性分别为93%和79%。入院时的血清乳酸水平可预测严重AP、死亡和ICU住院，但作为单一指标应被认为是次优指标。

声明(特发性胰腺炎的诊断)

对于特发性胰腺炎，应通过两次超声检查排除胆道病因，并且需要MRCP和/或内镜下超声EUS，以防止胰腺炎复发(2B)

讨论：

特发性AP被定义为在最初的实验室和影像学检查后没有确定病因的胰腺炎。对于特发性AP患者，至少应进行两次超声检查，以排除胆道病因。随后，在急性期结束后，CE-CT和EUS是下一步评估微石症、肿瘤或慢性胰腺炎的方法。如果EUS阴性，应进行MRI检查以确定形态学异常。腹腔镜胆囊切除术似乎可以预防复发的特发性急性胰腺炎；然而，目前没有足够的证据支持这种方法常规。

声明（风险评分）

1. 没有预测严重急性胰腺炎的“金标准”预后评分。可能急性胰腺炎严重程度(BISAP)评分的床边指标是日常临床实践中最准确和适用的指标之一，因为它简单，能够预测严重程度、死亡和器官衰竭，以及APACHE-II(非常复杂)和其他评分(1B)。

讨论：

已经开发了几种评分系统来预测SAP，但关于其预测性能的证据是不同的。目前，还没有系统的综述包括评估用于预测急性胰腺炎患者严重程度和死亡率的不同临床评分系统的准确性的研究。Cochrane系统评论数据库正在开发一种综合研究方案，以评估临床评分系统(在入院时和入院后48小时内测量)的预测准确性。美联社的大多数预测分数都将死亡作为一种结果。随着过去几十年总死亡率的下降，应该考虑是否应该继续将死亡作为预测胰腺炎的主要结果。另一个方面是，或多或少，所有严重程度评分需要超过24小时来对患者分层，这可能代表了一些危重患者时间的损失。一项来自英国的回顾性队列研究对159个ICU进行了评估，评估了2.462名因SAP而入住ICU的患者。研究显示，75%需要重症监护的患者在入院后72小时内转至ICU，中位转至ICU的时间为入院后24小时，随着时间的推移，大多数评分基于患者人口统计学、临床特征、实验室参数或影像学模式，并在入院时或48小时内进行评估:Ranson标准(1974)、格拉斯哥- imrie评分(1978)、急性生理和慢性健康评估II (APACHE II)、简化急性生理评分(SAPS II)(1984)、顺序器官衰竭评估(SOFA)、CT严重程度指数(CTSI)、急性胰腺炎床边严重程度指数(BISAP)评分(2008)、日本严重程度评分。上述几乎所有评分系统中存在的预测因素(或潜在预测因素)包括年龄、器官衰竭或免疫损害、既往慢性疾病史、体温、血压、脉搏率、呼吸频率、体重指数、意识水平、有无腹膜炎、有无急性肾衰竭、血白细胞计数、红细胞压积、血小板计数、血糖、血尿素氮、血清肌酐、血清天冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶、血清钙、血清电解质、血清胆红素、血浆白蛋白、氧饱和度、pH值和碱亏缺，以及以CT为主的多种影像学检查。Apache II评分评估慢性健康评分和12项生理测量，但不是专门针对AP，也不是为任何患者的日常评估而设计的。这种评分的优点是，它是一种广泛验证的工具，可以在任何时间进行，但它也有缺点；也就是说，很麻烦，并不是所有的参数都是常规收集的。Thandassery等人在一项对81例AP患者的连续研究中发现，发生感染性坏死的独立预测因素是低血压和入院24小时时的APACHE II评分。一项161例患者的研究评估了AP中最广泛使用的各种参数的早期可预测性的评估和比较。他们发现预测严重AP的显著临界值为Ranson≥3,BISAP≥2,APACHE-II≥8,CTSI≥3,CRP在24 h≥21 mg/dl (> 210 mg/l)时。他们得出的结论是，不同的评分系统对AP严重程度的预测精度相似，但APACHE-II对SAP的预测精度最高。Ranson评分的PPV范围为28.6- 49%(敏感性75-87%，特异性68-77.5%)，Glasgow评分的PPV范围为59 - 66%(敏感性61-71%，特异性88-89%)，APACHE II评分的PPV在48小时后为55.6%(敏感性83.3%，特异性91%)，APACHE- o评分的PPV范围为54-80%(敏感性69-74%，特异性86-90%)。所有这些评分只能在48小时后评估，因此不能在入院时进行风险分层。尽管存在缺陷，但这些评分仍然有助于证明或排除严重疾病。BISAP是最近开发的一种预后评分系统，与传统评分系统相比，它是一种简单的预测严重AP的方法。BISAP是评分(表3)中评估的参数的缩写。BISAP评分是根据17,992例患者的数据得出的，并对18,256例美国患者进行了验证。它与APACHE-II在预测死亡方面的评分具有类似的准确性，是非常简化的评分系统，可以在早期阶段轻松应用。这项研究的关键点之一是，它能够在发生器官衰竭之前识别出死亡风险增加的患者。一项对303例患者的回顾性分析显示，BISAP和APACHE-II一样可以预测AP的严重程度、死亡，特别是器官衰竭，并且优于Ranson标准、CT -严重程度指数、CRP、红细胞压积和BMI。BISAP评分为2是诊断严重急性胰腺炎、器官衰竭和死亡率的一个具有统计学意义的临界值(表4)。多项研究表明，BMI、肥胖和超重是发生严重AP、局部并发症或死亡的独立危险因素。在中国南京的两家医院进行的一项研究使用了1073名队列患者和326名队列患者来开发新的评分，证实了腹内压(IAP)和BMI的变化与AP的严重程度显著相关。此外，他们发现使用BMI和IAP变化的新建模的敏感性和特异性(77.6%和82.6%)分别优于APACHE-II(73.1%和81.7%)、BISAP(68.7%和76.2%)、CTSI(70.6%和78.5%)和Ranson评分(68.5%和75.9%)。

声明（后续影像学）

1. 在严重急性胰腺炎(计算机断层扫描严重性指数≥3)，在首次CT扫描(1C)后7-10天需要进行后续CECT扫描。

2. 只有当临床状况恶化或未能显示持续改善，或考虑侵入性干预时，才建议进行额外的CE-CT扫描(1C)

讨论：

轻度AP患者在大多数情况下不需要CT检查。只有当患者的临床状况发生变化，提示有新的并发症时，这些患者才需要进一步的CT检查。一些指南提倡常规随访CT(例如，每周或每10天)，但缺乏证据证明这种做法。AP/SAP患者的绝大多数并发症可以通过临床或实验室评估来怀疑。因此，在SAP中，只有当患者的临床状况恶化或未能表现出持续改善时，才建议追加随访扫描。胰腺（胰周）炎症的CT表现的清晰度几乎总是落后于患者临床状况的改善。因此，如果患者显示临床状态改善，仅当患者临床状态恶化或未能显示持续改善时，才建议在住院期间额外的后续扫描。

抗生素治疗

问题：

1. 急性重症胰腺炎的抗菌治疗指征是什么?

2. 无菌急性重症胰腺炎抗生素预防有效吗?

3.引入抗菌疗法的正确时机是什么?

4. 应该使用哪种抗菌方案?

5. 抗菌治疗的正确持续时间是多久

声明(预防性抗生素)

最近的证据表明，急性胰腺炎患者预防性使用抗生素与死亡率或发病率的显著降低无关。因此，不再推荐所有急性胰腺炎患者使用常规预防性抗生素(1A)。

讨论：

急性胰腺炎预防性抗生素治疗的使用和疗效一直是一个有争议的问题。预防是指在没有临床感染的情况下给患者使用抗生素，目的是预防胰腺感染。虽然早期试验表明，在无菌性坏死患者中，使用抗生素可能预防感染并发症，但后续更好设计的试验始终未能证实其优势。最近的证据表明，急性胰腺炎患者预防性使用抗生素与死亡率或发病率的显著降低无关。因此，不再建议所有急性胰腺炎患者使用常规预防性抗生素。

声明（感染坏死和抗生素）

1. 抗生素常被推荐用于治疗感染严重急性胰腺炎。然而，由于临床图像无法与其他感染并发症或急性胰腺炎引起的炎症状态相区分，诊断具有挑战性(2A)。

2. 血清降钙素原(PCT)的测定可能对预测发生感染性胰腺坏死(1B)的风险有价值。

3. CT引导下的细针穿刺(FNA)革兰氏染色和培养可以确认感染严重急性胰腺炎，并推动抗生素治疗，但已不再常规使用(1B)。

讨论：

抗生素常被推荐用于治疗感染的急性胰腺炎。然而，由于临床图像无法与其他感染性并发症或急性胰腺炎引起的炎症状态相区分，感染性胰腺炎的诊断具有挑战性。胰腺坏死感染的时间是可变和不可预测的，在胰腺炎发病后的第二至第四周达到高峰。临床体征可能非常敏感，但不够特异性。有限数量的小型研究评估了CRP。相反，PCT已被研究为急性胰腺炎严重程度和发展为感染胰腺炎风险的有效预测因子。PCT是生物活性激素降钙素的116个氨基酸前肽，首次被报道在细菌和真菌感染患者中浓度显著升高。一些研究表明，血清PCT的测量可能在预测发生感染性胰腺坏死的风险方面有价值。首选的诊断工具仍然是CT引导下的胰腺坏死区FNA。CT引导下的革兰氏染色和培养FNA可指导临床医生选择适当的个体化抗生素方案。然而，由于假阴性率高，一些中心放弃了常规使用FNA。在严重急性胰腺炎的情况下，腹膜后区域出现气体被认为是感染胰腺炎的标志，但只在有限的患者中出现。

声明(抗生素种类)

1. 对于感染坏死的患者，应使用已知可穿透胰腺坏死的抗生素(1B)。

2. 在感染坏死的患者中，经验抗生素方案的谱应包括需氧和厌氧革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物。虽然念珠菌在感染性胰腺坏死的患者中很常见，表明患者有较高的死亡风险(1B)，但不建议在感染性急性胰腺炎患者中常规预防性使用抗真菌药物。标准静脉注射剂量的氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素和妥布霉素)不能以足够的组织浓度穿透胰腺，以覆盖继发性胰腺感染中常见的细菌的最低抑制浓度(MIC)。喹诺酮类药物(环丙沙星和莫西沙星)和碳青霉烯类药物都表现出良好的组织渗透进入胰腺的能力，以及良好的无氧覆盖的额外好处。然而，由于喹诺酮类药物在世界范围内的高耐药率，喹诺酮类药物应被禁止使用，仅用于对派拉西坦药物过敏的患者。由于碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌的传播，应始终优化碳青霉烯类药物的使用，只应用于非常危重的患者。甲硝唑，其杀菌光谱几乎只针对厌氧菌，也显示出良好的渗透到胰腺。继发性细菌性胰腺感染的发病机制仍有争议。病原体可以通过血行途径，通过胆道系统，从十二指肠经主胰管上升，或通过结肠细菌易位的跨壁结肠迁移到达胰腺。大多数胰腺感染的病原体是胃肠道革兰氏阴性菌(大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌)，通过肠道菌群的破坏和肠黏膜的损伤而发生。机体防御功能受损易导致胃肠道生物和毒素易位，继而继发胰腺感染。然而，革兰氏阳性菌(金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌)、厌氧菌，偶尔也发现真菌。真菌感染是急性胰腺炎的严重并发症，发病率和死亡率都有相应的增加。白色念珠菌是最常见的微生物，其次是热带念珠菌和克鲁西念珠菌。虽然合并急性胰腺炎的真菌感染通常与胰腺坏死程度成正比，但没有足够的数据支持预防真菌感染，因此不推荐。

重症医学科

问题：

1. 重症医学科(ICU)入院指征有哪些?

2. 什么时候需要液体复苏?应该使用哪种液体?初始复苏的最佳输液速度和反应度量是多少?持续性休克的首选药理学方法是什么?

3.控制疼痛的正确方法是什么?

4.机械通气的指征有哪些?

5.腹腔间隔室综合征的医学治疗方法是什么?加贝赛特和生长抑素类似物等药物的作用是什么?

6. 肠内营养:哪些是指征，应该使用哪种类型的营养，哪种是最好的肠内营养管理方式?

声明（监测）

重症病房发生器官功能障碍时，需要持续的生命体征监测。尽管进行了充分的液体复苏，但仍发生持续的器官功能障碍或器官衰竭是ICU入院指征(1C)。

讨论

重症病房发生器官功能障碍时，需要持续的生命体征监测。尽管进行了充分的液体复苏，但仍发生持续的器官功能障碍或器官衰竭是ICU入院的指征(1C)。

讨论

重症医学科界范围内的异质性使得很难确定普遍的治疗途径。没有单一的标记物能够确定疾病的严重程度。对于不同阶段、不同部位和不同患者的严重程度，应采用多种评分系统进行评估。广泛的输液，适当的疼痛管理和潜在的有害策略，以及在初始治疗期间的器官功能评估，是为什么持续的生命体征监测是至关重要的，无论环境如何。尽管有足够的液体复苏需要特殊的器官支持，但持续的器官功能障碍通常只在ICU进行。广泛的液体管理、潜在有害策略的充分疼痛管理以及初始治疗期间的器官功能评估是为什么无论在何种情况下，持续生命体征监测都至关重要的原因。尽管有足够的液体复苏需要特定的器官支持，但持续性器官功能障碍通常仅在ICU进行。

声明（液体复苏）

1. 早期液体复苏是为了优化组织灌注，而不是等待血流动力学恶化。由于已知液体过量会产生有害影响，因此应通过经常重新评估血流动力学状态来指导输液。等渗晶体是首选流体(1B)。

讨论:

过去10年观察到的死亡率下降可能是由于更广泛的液体复苏维持了微循环，预防了胰腺坏死。预防坏死或改善预后所需的液体量的数据是矛盾的，体积必须根据患者的年龄、体重和已有的肾脏和/或心脏疾病进行调整。红细胞压积、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和充分组织灌注的实验室标记物，应进行监测。林格氏乳酸盐可能与抗炎作用有关，但基于随机试验的证据不足以证明林格氏乳酸盐优于生理盐水。它可以更好地纠正钾含量。急性胰腺炎患者早期目标导向治疗的价值尚不清楚。

声明（疼痛控制）

没有证据或建议任何限制止痛药物。急性肾损伤(AKI)应避免使用非甾体类抗炎药物(NSAID)。硬膜外镇痛应作为静脉镇痛的一种替代或激动剂，在多模式的方法。患者自控镇痛(PCA)应该与每种描述的策略相结合。(1C)在非插管患者中，二氧吗啡优于吗啡或芬太尼。

讨论：

对于呼吸衰竭的管理，本课题没有特定的问题。氧气供应，即使是高流量或持续正压装置，也可能不足以支持呼吸衰竭。不同程度的呼吸急促和呼吸困难只能部分地用缺氧来解释。尽管有足够的动脉氧合，疼痛，可能的腹内高压和胸腔积液可引起这些症状。液体复苏后全身通透性增加可导致肺水肿。

声明（腹内压升高）

建议限制镇静、输液和血管活性药物以达到较低的正常限度的复苏目标。在进行腹部减压手术前，如果所有其他非手术治疗(包括经皮腹腔内液体引流)都不充分，则需要进行深度镇静和麻痹来限制腹腔内高压(1B)。

讨论：

由全身炎症和液体复苏和血管活性药物等治疗尝试引起的全身通透性增加与肠道衰竭和腹内压恶化有关。过量镇静可进一步加重肠道功能障碍，导致腹内压升高。当副作用超过益处时，限制“常规ICU药物”是至关重要的。

声明（药物治疗）

除了器官支持和营养外，不应给予特殊的药物治疗(1B)。

讨论：

尽管进行了大量的研究，但还没有发现有效的药物治疗方法。

声明(肠内营养)

建议肠内营养预防肠道衰竭和感染并发症。应避免全肠外营养(TPN)，但如果肠内途径不能完全耐受，应考虑部分肠外营养整合以达到热量和蛋白质的需求。胃和空肠喂养都可以安全分娩(1A)

讨论：

肠内喂养维持肠道粘膜屏障，防止破坏，并防止细菌的转移，细菌移位可以导致胰腺坏死。在大多数机构，持续输注优于循环或丸剂给药。与全肠外营养相比，肠内营养可以减少感染并发症、器官衰竭和死亡率。在一项多中心随机研究中，比较了随机分组后24小时内早期鼻肠管喂养到急诊坏死性胰腺炎72小时后开始的口服饮食，早期鼻肠喂养并没有降低感染率或死亡率。在口服饮食组，69%的患者耐受口服饮食，不需要管饲。

外科和手术管理

问题：

1. 急性重症胰腺炎急诊ERCP的指征有哪些?

2. 急性重症胰腺炎的正确手术/手术策略是什么?

3. 胰集物经皮/内镜引流的指征是什么(即无菌坏死、感染坏死或其他)?

4. 手术干预的指征是什么?

5. 什么是手术时机，什么是合适的手术策略(即，腹腔镜vs.剖腹探查，腹膜内vs.腹膜外，早期vs.延迟)?

6. 建议何时进行胆囊切除术，什么是正确的时间?

陈述(紧急ERCP的适应症)

1. 急性胆石性胰腺炎不适应常规ERCP (1A级)。

2. 急性胆石性胰腺炎和胆管炎的ERCP适用(1B级)。

3.急性胆石性胰腺炎合并胆总管梗阻应采用ERCP (2B级)。

4. 对于未出现胆管炎或胆总管梗阻的预测严重急性胆石性胰腺炎患者，目前不推荐采用ERCP (2B级)

讨论：

一项包含757名参与者的7项随机对照试验(RCT)的系统综述发现，没有证据支持所有急性胆石性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP)患者的常规ERCP。没有证据表明结果依赖于预测的AGP严重程度。然而，人们对研究设计的局限性、缺乏预测严重AGP的汇总样本量以及ERCP的时间和技术提出了担忧。在同一Meta分析中，在包括胆管炎患者的试验中，早期常规ERCP显著降低了死亡率以及局部和全身并发症。在胆道梗阻患者中，早期常规ERCP与局部并发症的显著减少相关，而在减少全身并发症方面无显著趋势。在预测严重AGP的情况下，指南存在争议。该系统综述研究了8项荟萃分析和12项指南，得出的结论是，对于常规ERCP与预测的严重AGP缺乏共识。正在进行随机对照试验，即APEC试验，旨在回答这个问题。

声明(经皮/内窥镜胰集物引流指征)

有感染坏死性胰腺炎体征或强烈怀疑临床恶化是进行干预(经皮/内镜引流)指征。

发病后4周后:

-没有感染坏死迹象的持续器官衰竭

-由于大的壁状坏死集合导致的持续胃出口、胆道或肠梗阻

-管道分离综合征-有症状或生长的假性囊肿

发病后8周后:

-持续疼痛和/或不适(1C级)

讨论：

适应症的证据是基于对疾病自然过程的理解、基于机制的推理和非随机研究。坏死性胰腺炎的干预最好在坏死已被隔离时进行，通常在发病4周后。有症状的患者出现感染坏死的迹象或强烈怀疑需要进行干预，尽管少数患者仅使用抗生素即可恢复。当患者病情恶化时，需要从经皮或内窥镜引流开始逐步进路。大多数无菌性坏死性胰腺炎患者可以在没有干预的情况下进行管理。然而，需要注意的是，在没有感染坏死迹象的持续器官衰竭患者中，近一半的患者在手术标本中细菌培养呈阳性。因此，当器官功能障碍持续4周以上时，应考虑干预。封闭的坏死聚集物或假性囊肿可能会引起症状和/或机械性梗阻，如果炎症停止后这些症状仍未消除，则需要进一步入路。有症状胰管断开导致胰周聚集，是干预的指征。

声明(手术干预指征)

以下是手术治疗的指征:

-经皮/内镜手术后，作为连续的上升入路，具有相同的指征

-腹间室综合征

-血管内入路失败时急性持续出血

-急性胰腺炎时肠缺血或急性坏死性胆囊炎

-肠瘘延伸至胰周集合(1C级)

讨论：

适应症的证据是基于对疾病自然过程的理解、基于机制的推理和非随机研究。当经皮或内窥镜策略未能改善患者，应考虑进一步的手术策略。腹腔间隔室综合征首先应采用保守治疗方法。如果保守方法不足，应考虑行腹腔镜减压术。如果血管内入路不成功，急性重症胰腺炎出血并发症可能需要手术干预。肠和其他胰外并发症相对罕见，但可能需要手术干预。

声明（手术时机）

东部创伤外科协会(Eastern Association for the surgery of Trauma)最近的一项系统综述和荟萃分析将早期手术与晚期手术进行了比较。该研究包括9项研究，其中一项是随机对照研究。在三个不同的截止时间(72小时、12天和30天)进行手术干预的时间比较。在所有切断术中，晚期手术都有明显的生存益处。在延迟手术的情况下，坏死与重要组织的界限发生，从而减少对重要组织的损伤。因此，在手术后期，出血较少，切除更有效。目前尚不清楚手术可以推迟多久，患者是否能够忍受，以及延迟时间越长是否会导致更多的并发症，如肠瘘或肠梗阻的发生率增加。如果因其他适应症需要更早进行紧急手术，如腹腔间室综合征或肠坏死，则不建议常规进行引流或坏死性切除术。

声明(外科策略)

1. 在感染性胰腺坏死中，经皮穿刺引流作为一线治疗(逐步加强的方法)可延迟手术治疗到更有利的时间，甚至可使25-60%的患者完全消除感染，建议作为一线治疗(1A)。

2. 微创手术策略，如经胃内镜坏死性切除术或视频辅助腹膜后清创(VARD)，术后新发器官衰竭发生率较低，但需要更多干预(1B)。

3.考虑到死亡率，没有足够的证据支持开放手术、微创或内镜入路(1B)。

4. 在特定的壁状坏死病例和胰管断开的患者中，单期经胃切除手术是一种选择(2C)。

5. 多学科专家小组应考虑到当地的专业知识，对手术治疗进行个体化(2C)

讨论：

经皮导管引流作为坏死性胰腺炎的主要治疗方法的系统综述包括11项研究和384例患者。71%和56%的患者经皮引流后不需要手术。此外，经皮穿刺引流可以将后期可能的手术干预推迟到更有利的时间。重要的问题是，当经皮引流不能解决感染时，首选的策略是什么。治疗方法包括开放手术、微创手术、内窥镜手术，以及这些方法的结合。一般认为开放性手术会引起更严重的炎症反应。有各种RCT和一篇比较不同策略的综述。综上所述，微创策略(如微创逐步进路、视频辅助腹膜后清创、VARD或内镜)可减少新发器官衰竭，但需要更多干预。然而，没有发现死亡率的差异。这些结论得到了一项系统综述的支持。在解释结果时，应该注意到患者、器官衰竭、坏死的大小和定位存在显著的异质性。此外，手术技术和介入适应症也不统一。在选取的178例壁状坏死病例中，96%的患者接受了单期经胃手术切除，术后死亡率和发病率分别为2%和38%。对于导管断开综合征的患者来说，这也是一个很好的选择。在考虑死亡率时，重要的是要注意胰腺炎相关的死亡率大多不是由感染坏死引起的。因此，在未来的研究中，应考虑其他的结果测量。这些预后指标应能够检测到症状的完全缓解、生活质量、恢复正常日常活动或工作的时间以及进一步干预的必要性。由于只有一小部分患者需要手术，而且即使在大型中心，手术的数量也很少，因此应该考虑到当地对不同手术方法的专业知识。我们建议由当地多学科专家小组制定个性化的手术策略。

声明(胆囊切除术时间)

1. 轻度急性胆石性胰腺炎建议在指数住院期间行腹腔镜胆囊切除术(1A)。

2. 当在指标住院期间进行ERCP和括约肌切开术时，复发胰腺炎的风险降低，但仍建议在同一住院期间进行胆囊切除术，因为其他胆道并发症的风险增加(1B)。

3.在伴有胰周积液的急性胆石性胰腺炎中，应推迟胆囊切除术，直到积液解决或稳定，急性炎症停止(2C)

讨论：

两项不同的系统综述指出，指标住院胆囊切除术治疗轻度AGP是安全的。为了减少住院时间和总费用，只要患者临床情况好转，胆囊切除术可早在住院的第二天进行。对于轻度胆石性胰腺炎和正常胆红素水平的患者，术中常规胆管造影似乎是不必要的。如果在指标住院期间ERCP，胆道事件，特别是AGP复发的风险降低，但仍高于同期胆囊切除术。一项266例患者的多中心随机对照试验得出结论，间隔胆囊切除术导致更多胆结石相关并发症，特别是复发性胰腺炎和绞痛，而没有增加胆囊切除术相关并发症。有一项关于中至重度AGP合并胰周积液患者胆囊切除术时机的单一回顾性研究。本研究报告早期胆囊切除术后更多的并发症。

腹部开放

问题：

1. 急性重症胰腺炎开腹指征有哪些?

2. 开腹时最好的临时封腹系统是什么?

3.换药的正确时间是什么?

4. 腹部关闭的正确时间是什么?

声明（腹部开放）

1. 对于对IAH/ ACS的保守治疗无效的严重急性胰腺炎患者，手术减压和开腹是治疗腹腔间隔室综合征的有效方法(2C)。

2. 我们建议临床医生应谨慎，不要对早期SAP患者进行过度复苏，并定期测量腹内压(1C)。

3.我们建议，如果可以使用其他策略来减轻或治疗SAP (1C)严重腹内高压，则应避免开腹(open abdomen，OA)。

4. 我们建议在SAP坏死性切除术后不要使用开腹OA(除非严重的IAH要求将OA作为强制程序)(1C)。

5. 如果由于腹腔间隔室综合征或内脏缺血(1A)而被迫进行早期OA，我们建议不要进行清淤或早期坏死切除。

讨论：

在严重急性胰腺炎(SAP)患者中使用OA管理的潜在基础是潜在的缓解IAH/ACS，改善炎症性腹水的引流，允许潜在的胰腺灌洗，并允许更容易的重复尸块切除再手术。然而，在SAP中，没有关于开腹术对SAP疗效的1级证据，没有随机对照试验(RCT)和荟萃分析。对于这样的研究有公开发表的方案，但审稿人没有找到任何证据表明该研究曾经进行过。世界紧急外科学会和国际胰脏学会/美国胰脏学会的现有共识建议均建议根据腹腔间隔室综合征管理算法对导致腹腔间隔室综合征(ACS)的严重腹腔内高压(IAH)进行医学和微创治疗。然而，认识到明显的ACS是普遍致命的，如果不治疗，开放的剖腹减压手术(decompressive laparotomy，DCL)是必要的，如果无创措施无效，建议采用。行DCL时，应保留腹膜后腔和网膜小囊，以减少感染胰周和胰腺坏死的风险。与这一主要建议相关的是，一些与基本原则相关的必然结论，即过度积极的液体复苏似乎与严重休克中IAH/ACS的发生密切相关，SAP中不应进行早期坏死切除。一项经典研究指出，早期(< 72 h)与晚期(> 12天)坏死切除在早期干预中占56%，在晚期手术中占27%，延迟入路大大减少了术中失血量。结果只有在手术和危重护理的不断改进中才能继续改善。

声明(开腹管理和临时腹部封闭)

1. 我们推荐使用腹膜负压疗法治疗OA (1B)。

2. 我们建议在NPWT方法中加入筋膜牵引(2B)。

3.我们建议对SAP腹膜内渗透治疗进行进一步的对照研究(不推荐)

讨论：

没有RCT或Meta分析直接提出关于SAP中骨关节炎技术的比较证据，因此所有证据将与其他相关环境中骨关节炎的研究间接相关，如腹膜内败血症，或具有方法关注的创伤-医疗混合人群。Pliakos的研究值得注意，因为在腹膜真空治疗的基础上随机纳入筋膜牵引缝合线，在开腹时间更短、换药次数更少、再探查率更低、腹部闭合成功率更高、肠-气瘘减少等方面显示出明显的优势。一项比较主动负压腹膜治疗与被动负压治疗的RCT显示，增强腹膜压力可使死亡率降低，证实了非随机结果，但生物学机制不明显。已经进行了包括非随机试验数据在内的几项Meta分析，但没有证明任何一种方法具有明显的优越性。最新的研究确实得出了这样的结论:尽管持续筋膜牵引的NPWT在实现延迟筋膜闭合和肠-大气瘘风险方面的最佳结果显示，但现有证据的总体质量较差，无法给出统一的建议。最后一种治疗方法是直接腹膜复苏(DPR)，即腹膜内灌注透析液，该方法已被证明在创伤人群中有效。在Smith和同事的一项随机对照试验中，尽管损伤严重程度评分相似(13%对28%；P = 0.06)。由于在SAP患者中没有直接证据，因此没有提出关于DPR的建议。

声明(换药时间)

再次开腹探查应在术后24 -48 h内进行，随着患者无改善和血流动力学不稳定程度的增加，距离上一次手术的时间缩短(1C)。

讨论：

关于开腹患者何时应被送回手术室没有随机对照试验或荟萃分析，特别是当OA指征为SAP时，也没有任何其他指征。来自公认协会的其他指南也没有提供证据说明什么时候应该进行骨关节炎再手术。然而，在一次复查中，初次手术后48小时以上再次探查导致死亡率显著升高；48 h内再次手术的患者死亡率最低(9%)。当代数据显示，OA发作天数与肠皮瘘等严重并发症之间存在线性相关性。另一项前瞻性研究特别指出，初次剖腹手术后每延迟1小时返回手术室24小时，初次筋膜闭合减少1.1%，48小时后出现腹腔内并发症增加的趋势。在没有任何新数据的情况下，SAP OA审查员建议采用以前的当代WSES OA管理指南声明，以在WSES认可的建议之间保持一致性，直到新的数据需要进行潜在的修订。由于避免早期和不必要的胰腺干预可显著改善总体结果，外科医生应抵制任何可能在OA再手术过程中出现的“搞乱胰腺”的诱惑，而在较不复杂的SAP病例中则不会出现这种情况。

声明(腹部闭合的时间)

早期筋膜和/或腹部最终闭合应该是开放腹部的管理策略，一旦任何持续复苏的要求已经停止，源头控制已经明确，无需担心肠道生存能力持续存在，无需进一步的手术再次探查，也无需担心腹腔间隔室综合征(1B)

讨论：

团队强调了尝试优化IAH的预防策略的重要性，通过仔细和积极的复苏，早期引入IAH的医学和微创治疗，以试图避免发展为需要DCL的ACS。筋膜延迟闭合被定义为在OA手术后7天或更长时间内获得正式的筋膜。很明显，在晚期与早期相比较的患者中，并发症要高得多，初级筋膜闭合要低得多，尽管这也可能与未控制的非随机试验中的患者因素有关。然而，Meta分析显示，与延迟腹部闭合相比，早期PFC与降低死亡率和并发症发生率相关。因此，前世界腹筋膜室综合征协会建议，在患有腹筋膜室综合征的ICU患者中，有意识地和/或制定相应的措施，尽早或至少在同一住院时间内进行腹筋膜封闭治疗。与前一个问题类似，在SAP中确定的OA关闭或任何其他条件的新数据可用之前，审稿人建议采用以前的当代WSES管理指南声明，以保持WSES批准的建议之间的一致性，直到新的数据需要可能的修订。

结论：

这些指南提供了专家小组合作的关于严重急性胰腺炎管理的循证国际共识陈述。它包含55条关于诊断、ICU管理、手术和手术管理、开腹和抗生素治疗的陈述。对于一些陈述，如严重程度分级、影像学、预防性抗生素的使用和ICU管理的大多数方面，证据是强有力的。至于其他方面，例如实验室诊断和外科手术策略，证据相当薄弱，需要进一步研究。随着知识的积累，报表需要定期更新。

表1略

表2：

表3

CT严重程度指数(修正自:Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH。急性胰腺炎:CT诊断预后的价值。放射学。

CT严重程度指数=分级评分(0-4)+坏死评分(0-6)

附：改良CT严重指数的评分标准

表4

急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)评分

---World J Emerg Surg. 2019 Jun 13;14:27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0. eCollection 2019.